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Modulistica

Di seguito è riportata la modulistica di vari servizi ed attività aziendali. Per informazioni di dettaglio si raccomanda comunque di accedere alle pagine dedicate ( clic) . La pagina è in continuo allestimento ed implementazione con la nuova modulistica che mano mano fornita per la pubblicazione.

  clicUfficio Relazioni con il Pubblico (URP)

pdf-icon1 Modulo Segnalazioni

pdf-icon1 Modulo per Informazioni

pdf-icon1 Modulo Richiesta Accesso Atti


clic  Unità Operativa Qualità

clic  Valutazione Qualità

 

clicUOC Servizio di Psicologia

pdf-icon1Domanda di tirocinio attività psicoterapia occorrente per corso di specializzazione

pdf-icon1Domanada di tirocinio post laurea

pdf-icon1Domanda di volontariato, con la qualifica di psicologo

pdf-icon1Domanda di tirocinio pre-laurea


clic  Distretto Sanitario di Agrigento

pdf-icon1M10 scelta e revoca medico di fiducia

pdf-icon1M11a /pdf-icon1 M11b /pdf-icon1 M12 rilascio tessera sanitaria (direttamente o per delega)

pdf-icon1 M13 rilascio di: tessera esenzione ticket / duplicato o rinnovo tessera esenzione ticket / autorizzazione per la fornitura di presidi - ausili - protesi e/o ortesi / autorizzazione per la fornitura di prodotti dietetici / autorizzazione di piano terapeutico per il farmaco / delega / altro;

pdf-icon1M14 rimborso vaccino desensibilizzante

pdf-icon1M15 richiesta contributo spese viaggio e soggiorno

pdf-icon1M16 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza diretta

pdf-icon1M17 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza indiretta

pdf-icon1M18 richiesta rimborso spese di trasporto per assistiti dializzati

pdf-icon1M19 scheda lesioni cutanee

 


clic   DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

 

clicUnità Operativa Accreditamento

pdf-icon1 1) Elenco documentazione requisiti

pdf-icon1 2) Autocertificazione

pdf-icon1 3) Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)

pdf-icon1 4) D.A. n.1468 del 27/8/15 - Circolare n.17 del 30/12/14 con allegati modelli procedurali

pdf-icon1- Trasferimento Titolarità (note esplicative)

pdf-icon1- Mod.P02.P01.IS01.V01 Istanza acquisizione parere preventivo

pdf-icon1- Mod. P02.PO3.IS02.V01 Comunicazione avvenuta trasformazione societaria

pdf-icon1- Mod.P02.01.DI01.V01 Dichiarazione requisiti strutturali

pdf-icon1- Mod. P02.01.DI02.V01Dichiarazione requisiti moralità

pdf-icon1- Mod.PTPC.DI01.V01 Dichiarazione insussistenza affinità (DASOE)

Comunicazione antimafia:

pdf-icon1- Modello Comunicazione antimafia

pdf-icon1- Scheda Dati

pdf-icon1Modello 2.1

pdf-icon1Modello 2.2

pdf-icon1Modello 3.1

pdf-icon1Modello 3.1 bis check list documentazione

pdf-icon1Modello 4.1

pdf-icon1Modello 5.1 (Conforme)

pdf-icon1Modello 5.2 (Non conforme)

pdf-icon15) D.A. n.1874 del 3/10/2016 - Aggiornamento delle direttive per l'aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione siciliana


 clic  Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione (S.I.A.N)

pdf-icon1Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal decreto Leg.vo 194


Riconoscimento degli stabilimenti che producono alimenti destinati ad una alimentazione particolare (art.6, comma 3 Reg.to 852/2004/CE):

pdf-icon1Decreto n. 483/2013 - Riconoscimento degli stabilimenti

pdf-icon1Linee guida riconoscimento

pdf-icon1Modulistica riconoscimento


Certificazione ufficiale per esportazione alimenti paesi terzi:

pdf-icon1Procedura Certificazione Ufficiale

pdf-icon1Richiesta certificato esportazione

Rilascio pareri per autorizzazione al commercio di Fitosanitari

pdf-icon1Istruzioni operative per rilascio autorizzazione

pdf-icon1 Requisiti minimi dei locali

  
 

clicServizio Igiene degli Ambienti di Vita (S.I.A.V.)

Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza:

pdf-icon1Istanza 

pdf-icon1Documentazione da allegare

 

clic  Servizio Impiantistica ed Antinfortunistica (S.I.A.)

pdf-icon1Richiesta verifica impianti di sollevamento

pdf-icon1Richiesta verifica apparecchi a pressione


 

clic  Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.A.L.)

 

1notifiche

 

Ricorso averso il giudizio del Medico Competente:
(1)pdf-icon1 Modello per ricorso da parte del lavoratore

(2) pdf-icon1 Modello per ricorso da parte del datore di lavoro

 

pdf-icon1 Richiesta di autorizzazione alla deroga ex art. 65 D.lgs. 81/08

pdf-icon1 Vidimazione Registro Infortuni

 


clic   DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO


pdf-icon1 Schema scritti difensivi in materia di sicurezza alimentare L. 689/81

clic Procedure SIAOA (Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale)

 

clic Servizio Igiene degli alimenti di origine animale (SIAOA)

 

1. Apertura strutture di competenza veterinaria in cui è necessaria la registrazione SCIA/DIA pdf-icon1 Modello SCIA Sanitaria

2. Variazione delle DIA esistenti pdf-icon1Modello SCIA Sanitaria

3. Apertura stabilimenti di produzione, trasformazione, commercializzazione di alimenti di origine animale in cui è necessario il Riconoscimento comunitario pdf-icon1modello a/1pdf-icon1modello a/7pdf-icon1 modello a/8, pdf-icon1 modello A/9, pdf-icon1 modello a/10

4. Variazioni riconoscimenti CE esistenti
a. per comunicazione subentro (pdf-icon1modello a/2) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (pdf-icon1modello a/8)
b. per comunicazione estensione riconoscimento (pdf-icon1modello a/3) e scheda tecnica dello stabilimento (pdf-icon1modello a/7) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (pdf-icon1modello a/8)
c. per comunicazione di variazioni strutturali e/o impiantistiche e/o di lavorazione che non comportano sostituzioni o aggiunte alla tipologia di categoria e/o di attività produttiva già riconosciuta (pdf-icon1modello a/5) allegando scheda tecnica dello stabilimento (pdf-icon1modello a/7)
d. per comunicazione di variazione di legale rappresentante / ragione sociale o denominazione / di cambio della sede legale dell’impresa alimentare (pdf-icon1modello a/6)
5. Cessazione o sospensione attività riconoscimenti CE esistenti  (pdf-icon1modello a/4), (pdf-icon1modello a/4bis)
6 Certificati export alimenti di o.a.  pdf-icon1 Linee Guida rilascio certificati
7Iscrizione laboratori per l’esecuzione delle analisi in autocontrollo pdf-icon1allegato 1, pdf-icon1allegato 2- pdf-icon1allegato 3- pdf-icon1allegato 4- pdf-icon1allegato 5.

 

 


 

 clic  DIPARTIMENTO DEL FARMACO

U.O.S Vigilanza Farmacie

pdf-icon1Documentazione richiesta per trasferimento locali Farmacia

pdf-icon1Prospetto tasse di rilascio D.P.R. 230/91 e L.R. 24/93

pdf-icon1Fac simile modello dichiarazione sostitutiva

pdf-icon1Fac simile vidimazione registro carico e scarico stupefacenti

pdf-icon1Fac simile comunicazione Farmacisti Praticanti

pdf-icon1 Fac simile nomina Farmacisti collaboratori

pdf-icon1Facs imile cessazione pratica professionale Farmacisti

pdf-icon1D.A. 11 aprile 2016 - Disposizioni relative all'autorizzazione della vendita di farmaci on line

pdf-icon1Facsimile istanza autorizzazione per la vendita on line di farmaci

pdf-icon1Facsimile dichiarazione sostitutiva con antimafia per e-commerce

 

U.O.S Controllo Spesa Farmaceutica

pdf-icon1Modalità di prescrizione dei farmaci soggetti a piano terapeutico D.A. 255/13 e Circolare esplicativa

pdf-icon1Modello di allegato di Piano Terapeutico ad esclusione dei template previsti da determine AIFA


 


clic DIPARTIMENTI OSPEDALIERI

 

clic  U.O. Fisica Sanitaria 

pdf-icon1 Scheda personale annuale

pdf-icon1 Modulo cessazione esposizione

pdf-icon1 Modulo riepilogativo carichi di lavoro

pdf-icon1scheda destinazione lavorativa

 

clic  Foresteria Ferdinandea P.O. Sciacca

pdf-icon1 Modulo di Prenotazione

pdf-icon1 Modulo di Fruizione


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