Di seguito è riportata la modulistica di vari servizi ed attività aziendali. Per informazioni di dettaglio si raccomanda comunque di accedere alle pagine dedicate ( 
) . La pagina è in continuo allestimento ed implementazione con la nuova modulistica che mano mano fornita per la pubblicazione.
Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP)
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-Domanda prenotazione (pdf editabile)
-Cert. precedenti morbosi anamnestico
-Richiesta per posticipazione della visita
-Fac simile RICHIESTA AVVERSO GIUDIZIO CML
-Informativa generale sul trattamento dei dati personali
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Domanda di tirocinio pre-laurea L 24 (triennale)
Domanda di tirocinio pre-laurea LM 51 (magistrale)
Domanada di tirocinio post lauream - E' Raccomandata la vaccinazione anti covid-19
N.B. In osservanza del Decreto Interministeriale n° 567 del 20.06.2022, che regola il tirocinio post-lauream in psicologia, si potrà accedere al Tirocinio presentando apposita richiesta sul modello scaricabile in word (Domanda di tirocinio post lauream - vedi sopra). Il periodo di tirocinio post-lauream sarà unico e si dovranno effettuare n° 750 ore di tirocinio nello stesso Servizio individuato in sede di formulazione del progetto formativo; la durata dovrà essere compresa da un minimo di 8 mesi ad un massimo di 18 mesi. Resta la regola di effettuare max n° 8 ore al giorno per max 40 ore settimanali.
Si attiveranno due periodi di tirocinio all’anno, uno con inizio il 15 marzo e un altro con inizio il 15 settembre; le istanze dovranno essere presentate rispettivamente entro il 15 febbraio ed entro il 15 agosto di ogni anno.
Domanda di tirocinio attività psicoterapia occorrente per corso di specializzazione
Domanda di volontariato, con la qualifica di psicologo
Progetto formativo per volontariato/specializzazione/master
Schema Progetto formativo per Tirocinio Curriculare (solo per gli studenti dell'Università degli Studi di Palermo)
Dichiarazione sostitutiva dell'Atto di Notorietà (da allegate obbligatoriamente a tutte le domande di tirocinio/volontariato)
Le domande vanno consegnate al Protocollo Generale dell'ASP (o inviate con Racomandata A/R -viale della Vittoria 321 - Agrigento, o inviate all'indirizzo mail: protocollo@pec.aspag.it ) unitamente alla Dichiarazione sostitutiva dell'Atto di Notorietà.
Distretto Sanitario di Agrigento
M10 scelta e revoca medico di fiducia
M11a / M11b / M12 rilascio tessera sanitaria (direttamente o per delega)
M13 rilascio di: tessera esenzione ticket / duplicato o rinnovo tessera esenzione ticket / autorizzazione per la fornitura di presidi - ausili - protesi e/o ortesi / autorizzazione per la fornitura di prodotti dietetici / autorizzazione di piano terapeutico per il farmaco / delega / altro;
M14 rimborso vaccino desensibilizzante
M15 richiesta contributo spese viaggio e soggiorno
M16 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza diretta
M17 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza indiretta
M18 richiesta rimborso spese di trasporto per assistiti dializzati
M19 scheda lesioni cutanee
UOC Servizio Risorse Umane
Unità Operativa Accreditamento
1) Circolare 17/2014 Definizione delle procedure uniformi per lo svolgimento delle verifiche per l'accreditamento con riordino e definizione dei modelli:
- Modello 2.1 - Al Direttore SIAV
- Modello 3.1 - Comunicazione avvio procedimento
- Modello 3.1 bis - Check list documentazione da richiedere e/o verificare in corso di ispezione
- Modello 4.1 - Scheda di verifica
- Modello 5.1 - Comunicazione esito verifica requisiti per l'accreditamento - Esito conforme
- Modello 5.2 - Comunicazione esito verigfica requisiti per l'accreditamento - Esito non conforme
2) Circolare 14/2014Modifiche della titolarità degli accertamenti istituzionali delle strutture sanitarie - Applicazione del D.A. 18 luglio 2014 n. 1132- DPR n. 12 27/06/2019:
- Trasferimento della titolarità del provvedimento di autorizzazione e/o accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie private
- Operazioni societarie che non comportano il trasferimento della titolarità dell'autorizzazione e/o dell'accreditamento delle strutture sanitarie private
- Trasferimenti di sede e variazioni delle condizioni strutturali, organizzative e di dotazione tecnologica delle strutture private accreditate
- Comunicazione antimafia:
--- All. 3 Dichiarazione sostitutiva cause di esclusione di cui all'art. 80 D.Lgv n. 50/2016
--- Scheda dati
3) D.A. n. 182/2017 "Aggiornamento delle direttive per l'aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione Siciliana
a. Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)
b. Scheda tecnica per il "Punto di Accesso"
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Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione (S.I.A.N)
Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal decreto Leg.vo 194
Riconoscimento degli stabilimenti che producono alimenti destinati ad una alimentazione particolare (art.6, comma 3 Reg.to 852/2004/CE):
Decreto n. 483/2013 - Riconoscimento degli stabilimenti
Certificazione ufficiale per esportazione alimenti paesi terzi:
Procedura Certificazione Ufficiale
Richiesta certificato esportazione
Rilascio pareri per autorizzazione al commercio di Fitosanitari
Istruzioni operative per rilascio autorizzazione
Corsi di formazione per addetti alla preparazione di pasti senza glutine
Modello richiesta iscrizione al corso per preparazione pasti per celiaci
Revisione di analisi di campioni alimentari risultati non conformi all'esame di prima istanza
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Servizio Igiene degli Ambienti di Vita (S.I.A.V.)
Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza:
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Richiesta autorizzazione Strutture Sanitarie Private (Ambulatori-Laboratori di Analisi-Gabinetti di Radiologia-Presidi di Recupero e Riabilitazione Funzionale-Consultori Familiari-CTA-SERT-RSA)
Istanza autorizzazione individuale
Istanza autorizzazione societaria
Documenti da Allegare monospecialistico
Documenti da Allegare polispecialistico
Autocertificazione art. 80 D.Lgs. 50/2016
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Servizio Impiantistica ed Antinfortunistica (S.I.A.)
Richiesta verifica impianti di sollevamento
All. 4 - Richiesta verifica periodica impianti di terra
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Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.A.L.)
Mod. 1. Procedure riguardanti la bonifica amianto
Procedura per la gestione del ricorso averso il giudizio del Medico Competente
Modello 1 per ricorso da parte del lavoratore
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO
Schema scritti difensivi in materia di sicurezza alimentare L. 689/81
Procedure SIAOA (Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale)
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Servizio Igiene degli alimenti di origine animale (SIAOA)
1. Apertura strutture di competenza veterinaria in cui è necessaria la registrazione SCIA/DIA Modello SCIA Sanitaria
2. Variazione delle DIA esistenti Modello SCIA Sanitaria
3. Apertura stabilimenti di produzione, trasformazione, commercializzazione di alimenti di origine animale in cui è necessario il Riconoscimento comunitario modello a/1, modello a/7, modello a/8, modello A/9, modello a/10
4. Variazioni riconoscimenti CE esistenti
a. per comunicazione subentro (modello a/2) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (modello a/8)
b. per comunicazione estensione riconoscimento (modello a/3) e scheda tecnica dello stabilimento (modello a/7) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (modello a/8)
c. per comunicazione di variazioni strutturali e/o impiantistiche e/o di lavorazione che non comportano sostituzioni o aggiunte alla tipologia di categoria e/o di attività produttiva già riconosciuta (modello a/5) allegando scheda tecnica dello stabilimento (modello a/7)
d. per comunicazione di variazione di legale rappresentante / ragione sociale o denominazione / di cambio della sede legale dell’impresa alimentare (modello a/6)
5. Cessazione o sospensione attività riconoscimenti CE esistenti (modello a/4), (modello a/4bis)
6. Certificati export alimenti di o.a. Linee Guida rilascio certificati
7. Iscrizione laboratori per l’esecuzione delle analisi in autocontrollo allegato 1, allegato 2- allegato 3- allegato 4- allegato 5.
U.O.S Vigilanza Farmacie
Documentazione richiesta per trasferimento locali Farmacia
Prospetto tasse di rilascio D.P.R. 230/91 e L.R. 24/93
Fac simile modello dichiarazione sostitutiva
Fac simile vidimazione registro carico e scarico stupefacenti
Fac simile comunicazione Farmacisti Praticanti
Fac simile nomina Farmacisti collaboratori
Facs imile cessazione pratica professionale Farmacisti
D.A. 11 aprile 2016 - Disposizioni relative all'autorizzazione della vendita di farmaci on line
Facsimile istanza autorizzazione per la vendita on line di farmaci
Facsimile dichiarazione sostitutiva con antimafia per e-commerce
U.O.S Controllo Spesa Farmaceutica
Modello di allegato di Piano Terapeutico ad esclusione dei template previsti da determine AIFA
Ufficio Cartelle Cliniche PO Agrigento
Modello richiesta cartella clinica
Dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio
Modulo riepilogativo carichi di lavoro
scheda destinazione lavorativa
