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Modulistica

Di seguito è riportata la modulistica di vari servizi ed attività aziendali. Per informazioni di dettaglio si raccomanda comunque di accedere alle pagine dedicate ( clic) . La pagina è in continuo allestimento ed implementazione con la nuova modulistica che mano mano fornita per la pubblicazione.

  clicUfficio Relazioni con il Pubblico (URP)

pdf-icon1 Modulo Segnalazioni

pdf-icon1 Modulo per Informazioni

pdf-icon1 Modulo Richiesta Accesso Atti


clic  Unità Operativa Qualità

clic  Valutazione Qualità

 

clicUOC Servizio di Psicologia

pdf-icon1Domanda di tirocinio attività psicoterapia occorrente per corso di specializzazione

pdf-icon1Domanada di tirocinio post laurea

pdf-icon1Domanda di volontariato, con la qualifica di psicologo

pdf-icon1Domanda di tirocinio pre-laurea


clic  Distretto Sanitario di Agrigento

pdf-icon1M10 scelta e revoca medico di fiducia

pdf-icon1M11a /pdf-icon1 M11b /pdf-icon1 M12 rilascio tessera sanitaria (direttamente o per delega)

pdf-icon1 M13 rilascio di: tessera esenzione ticket / duplicato o rinnovo tessera esenzione ticket / autorizzazione per la fornitura di presidi - ausili - protesi e/o ortesi / autorizzazione per la fornitura di prodotti dietetici / autorizzazione di piano terapeutico per il farmaco / delega / altro;

pdf-icon1M14 rimborso vaccino desensibilizzante

pdf-icon1M15 richiesta contributo spese viaggio e soggiorno

pdf-icon1M16 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza diretta

pdf-icon1M17 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza indiretta

pdf-icon1M18 richiesta rimborso spese di trasporto per assistiti dializzati

pdf-icon1M19 scheda lesioni cutanee

 


clic   DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

 

clicUnità Operativa Accreditamento

 1) Circolare 17/2014 Definizione delle procedure uniformi per lo svolgimento delle verifiche per l'accreditamento con riordino e definizione dei modelli:

pdf-icon1- Modello 2.1 - Al Direttore SIAV

pdf-icon1- Modello 2.2 - Al Responsabile UOS Gestione Convenzione e Budget strutture sanitarie ambulatoriali accreditate esterne

pdf-icon1- Modello 3.1 - Comunicazione avvio procedimento

 pdf-icon1- Modello 3.1 bis - Check list documentazione da richiedere e/o verificare in corso di ispezione

 pdf-icon1- Modello 4.1 - Scheda di verifica

 pdf-icon1- Modello 5.1 - Comunicazione esito verifica requisiti per l'accreditamento - Esito conforme

 pdf-icon1- Modello 5.2 - Comunicazione esito verigfica requisiti per l'accreditamento - Esito non conforme

 2) Circolare 14/2014 Modifiche della titolarità degli accertamenti istituzionali delle strutture sanitarie - Applicazione del D.A. 18 luglio 2014 n. 1132:

 logo word- Modello P02.P01.IS01.V01 Istanza acquisizione parere preventivo

logo word- Modello P02.PO3.IS02.V01 Comunicazione avvenuta trasformazione societaria

 logo word- Modello P02.01.DI01.V01 Dichiarazione requisiti strutturali

 logo word- Modello P02.01.DI02.V01Dichiarazione requisiti moralità

 logo word- Modello PTPC.DI01.V01 Dichiarazione insussistenza affinità (DASOE)

 - Comunicazione antimafia:

 pdf-icon1--- All. 3 Dichiarazione sostitutiva cause di esclusione di cui all'art. 80 D.Lgv n. 50/2016

 --- Scheda dati

 3) D.A. n. 182/2017 "Aggiornamento delle direttive per l'aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione Siciliana

 pdf-icon1a. Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)

 pdf-icon1b. Scheda tecnica per il "Punto di Accesso"

 

 pdf-icon1Modello Autocertificazione: Consapevoli delle sanzioni pernali richiamate dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 ...


 clic  Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione (S.I.A.N)

pdf-icon1Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal decreto Leg.vo 194


  Riconoscimento degli stabilimenti che producono alimenti destinati ad una alimentazione particolare (art.6, comma 3 Reg.to 852/2004/CE):

pdf-icon1Decreto n. 483/2013 - Riconoscimento degli stabilimenti

pdf-icon1Linee guida riconoscimento

pdf-icon1Modulistica riconoscimento


Certificazione ufficiale per esportazione alimenti paesi terzi:

pdf-icon1Procedura Certificazione Ufficiale

pdf-icon1Richiesta certificato esportazione

Rilascio pareri per autorizzazione al commercio di Fitosanitari

pdf-icon1Istruzioni operative per rilascio autorizzazione

pdf-icon1 Requisiti minimi dei locali


Corsi di formazione per addetti alla preparazione di pasti senza glutine

pdf Modello richiesta iscrizione al corso per preparazione pasti per celiaci

  Revisione di analisi di campioni alimentari risultati non conformi all'esame di prima istanza

pdfProcedura

pdfModello istanza


 clicServizio Igiene degli Ambienti di Vita (S.I.A.V.)

Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza:

pdf-icon1Istanza 

pdf-icon1Documentazione da allegare

 

clic  Servizio Impiantistica ed Antinfortunistica (S.I.A.)

pdf-icon1Richiesta verifica impianti di sollevamento

pdf-icon1All. 4 - Richiesta verifica periodica impianti di terra

 

clic  Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.A.L.)

 

 pdf-icon1Procedure per la gestione dell'interdizione e/o cambio di mansione lavoratrici madri da parte dello SPRESAL

 

 


pdf-icon1Mod. 1. Procedure riguardanti la bonifica amianto

pdf-icon1Modulo relazione annuale per bonifica, trasporto e smaltimento di materiale contenente amianto (art. 9 legge 257/92)


pdf-icon1Parere preventivo dello SPRESAL per i progetti relativi ai nuovi insediamenti produttivi. Modifica precedenti note.

Procedura per la gestione del ricorso averso il giudizio del Medico Competente

pdf-icon1Modello 1 per ricorso da parte del lavoratore

 


clic   DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO


pdf-icon1 Schema scritti difensivi in materia di sicurezza alimentare L. 689/81

clic Procedure SIAOA (Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale)

 

clic Servizio Igiene degli alimenti di origine animale (SIAOA)

 

1. Apertura strutture di competenza veterinaria in cui è necessaria la registrazione SCIA/DIA pdf-icon1 Modello SCIA Sanitaria

2. Variazione delle DIA esistenti pdf-icon1Modello SCIA Sanitaria

3. Apertura stabilimenti di produzione, trasformazione, commercializzazione di alimenti di origine animale in cui è necessario il Riconoscimento comunitario pdf-icon1modello a/1pdf-icon1modello a/7pdf-icon1 modello a/8, pdf-icon1 modello A/9, pdf-icon1 modello a/10

4. Variazioni riconoscimenti CE esistenti
a. per comunicazione subentro (pdf-icon1modello a/2) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (pdf-icon1modello a/8)
b. per comunicazione estensione riconoscimento (pdf-icon1modello a/3) e scheda tecnica dello stabilimento (pdf-icon1modello a/7) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (pdf-icon1modello a/8)
c. per comunicazione di variazioni strutturali e/o impiantistiche e/o di lavorazione che non comportano sostituzioni o aggiunte alla tipologia di categoria e/o di attività produttiva già riconosciuta (pdf-icon1modello a/5) allegando scheda tecnica dello stabilimento (pdf-icon1modello a/7)
d. per comunicazione di variazione di legale rappresentante / ragione sociale o denominazione / di cambio della sede legale dell’impresa alimentare (pdf-icon1modello a/6)
5. Cessazione o sospensione attività riconoscimenti CE esistenti  (pdf-icon1modello a/4), (pdf-icon1modello a/4bis)
6 Certificati export alimenti di o.a.  pdf-icon1 Linee Guida rilascio certificati
7Iscrizione laboratori per l’esecuzione delle analisi in autocontrollo pdf-icon1allegato 1, pdf-icon1allegato 2- pdf-icon1allegato 3- pdf-icon1allegato 4- pdf-icon1allegato 5.

 

 


 

 clic  DIPARTIMENTO DEL FARMACO

U.O.S Vigilanza Farmacie

pdf-icon1Documentazione richiesta per trasferimento locali Farmacia

pdf-icon1Prospetto tasse di rilascio D.P.R. 230/91 e L.R. 24/93

pdf-icon1Fac simile modello dichiarazione sostitutiva

pdf-icon1Fac simile vidimazione registro carico e scarico stupefacenti

pdf-icon1Fac simile comunicazione Farmacisti Praticanti

pdf-icon1 Fac simile nomina Farmacisti collaboratori

pdf-icon1Facs imile cessazione pratica professionale Farmacisti

pdf-icon1D.A. 11 aprile 2016 - Disposizioni relative all'autorizzazione della vendita di farmaci on line

pdf-icon1Facsimile istanza autorizzazione per la vendita on line di farmaci

pdf-icon1Facsimile dichiarazione sostitutiva con antimafia per e-commerce

 

U.O.S Controllo Spesa Farmaceutica

pdf-icon1Modalità di prescrizione dei farmaci soggetti a piano terapeutico D.A. 255/13 e Circolare esplicativa

pdf-icon1Modello di allegato di Piano Terapeutico ad esclusione dei template previsti da determine AIFA


 


clic DIPARTIMENTI OSPEDALIERI

 

clic  U.O. Fisica Sanitaria 

pdf-icon1 Scheda personale annuale

pdf-icon1 Modulo cessazione esposizione

pdf-icon1 Modulo riepilogativo carichi di lavoro

pdf-icon1scheda destinazione lavorativa

 

clic  Foresteria Ferdinandea P.O. Sciacca

pdf-icon1 Modulo di Prenotazione

pdf-icon1 Modulo di Fruizione

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