Modulistica

• Domanda di prenotazione ( non funziona il link)
• Certificato anamnestico dei precedenti morbosi
• Modello di delega
• Richiesta di posticipazione della visita
• Fac-simile di richiesta avverso giudizio della CML
• Informativa generale sul trattamento dei dati personali

Diabete:

• Modulo diabete – Gruppo I
• Modulo diabete – Gruppo II

Epilessia:

• Modulo epilessia – Gruppo I
• Modulo epilessia – Gruppo II

Altre Visite Specialistiche:

• Modulo visita neurologica
• Modulo visita psichiatrica
• Modulo OSAS GURI

 UOC Servizio di Psicologia

🔹 M10: M10 Scelta e revoca del medico di fiducia

🔹 M11a: M11a team_ts_m11a

🔹 M11b:M11b

🔹 M12: M12 team_ts_m11a/M11B0001/dichiarazione_stranieri_m12

🔹 M13:Richiesta  Esenzioni – Presidi – Farmaci – Delega

🔹Rimborso per vaccino desensibilizzante

🔹 Richiesta contributo spese di viaggio e soggiorno

🔹 Richiesta rimborso spese trasporto per assistiti dializzati

🔹 Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza diretta

🔹Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza indiretta

🔹 Scheda per la valutazione di lesioni cutanee

UOC Servizio Risorse Umane

📄 Procedura per la stipula di convenzioni di finanziamento con cessione del quinto

🔹 1. Circolare 17/2014: Definizione delle procedure uniformi per lo svolgimento delle verifiche per l’accreditamento con riordino e definizione dei modelli operativi.

• Modello 2.1 – Al Direttore SIAV
• Modello 2.2 – Al Responsabile UOS Gestione Convenzione e Budget – Strutture sanitarie ambulatoriali accreditate esterne
• Modello 3.1 – Comunicazione di avvio procedimento
• Modello 3.1 bis – Check list documentazione da richiedere e/o verificare in corso di ispezione
• Modello 4.1 – Scheda di verifica
• Modello 5.1 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito conforme
• Modello 5.2 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito non conforme

🔹 2. Circolare 14/2014: Modifiche nella titolarità degli accertamenti istituzionali delle strutture sanitarie – applicazione del D.A. 18 luglio 2014, n. 1132 e DPR n. 12 del 27/06/2019

• Trasferimento della titolarità del provvedimento di autorizzazione e/o accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie private
• Operazioni societarie che non comportano trasferimento della titolarità di autorizzazione/accreditamento
• Trasferimenti di sede e variazioni strutturali, organizzative e tecnologiche delle strutture sanitarie accreditate
• Allegato 3 – Dichiarazione sostitutiva delle cause di esclusione (art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 – Comunicazione antimafia)
• Scheda dati

🔹 3. D.A. n. 182/2017: Aggiornamento delle direttive per l’aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione Siciliana

• Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)
• Scheda tecnica – Punto di Accesso
• Modello di Autocertificazione Consapevoli delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445″

Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione ( S.I.A.N. )

• Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal D.Lgs. 194/2008

🔹 Riconoscimento degli stabilimenti (Alimenti per alimentazione particolare)

Ai sensi dell’art. 6, comma 3, del Reg. CE 852/2004

Decreto n. 483/2013 – Riconoscimento degli stabilimenti

Modulistica per il riconoscimento

 Linee guida per il riconoscimento

🔹 Certificazione ufficiale per esportazione di alimenti verso Paesi terzi

• Procedura per il rilascio della certificazione ufficiale
•  Modulo di richiesta certificato di esportazione

🔹 Autorizzazione al commercio di prodotti fitosanitari

Istruzioni operative per il rilascio dell’autorizzazione

Requisiti minimi dei locali destinati al commercio di fitosanitari

🔹Corsi di formazione – Pasti per celiaci: Modulo di iscrizione al corso per la preparazione di pasti senza glutine

🔹 Revisione di analisi di campioni alimentari non conformi

• Procedura per la revisione delle analisi
• Modello per istanza di revisione

Servizio Igiene degli Ambienti di Vita ( S.I.A.V. )

Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza

Per richiedere l’autorizzazione al servizio di trasporto di infermi e/o infortunati con ambulanza, è necessario presentare la seguente documentazione:

• Istanza di autorizzazione al servizio di trasporto infermi/infortunati

• Elenco della documentazione da allegare all’istanza 

(Ambulatori, Laboratori di Analisi, Gabinetti di Radiologia, Presidi di Recupero e Riabilitazione Funzionale, Consultori Familiari, CTA, SERT, RSA)

1. Mod. 01 – Istanza per Attività Individuale (09/09/2020)

2. Mod. 02 – Istanza per Autorizzazione Società (09/09/2020)

3. Mod. 03 – Autocertificazione Antimafia

4. Mod. 04 – Dichiarazione Sostitutiva (Art. 80 D. Lgs. 50/2016)

5. Mod. 05 – Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Monospecialistici (09/09/2020)

6. Mod. 06 – Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Polispecialistici (09/09/2020)

7. Mod. 07 – Check List (D.A. 319/2016)

📚 Normativa e Allegati

8. Riferimenti Normativi

9. Allegato A – Deliberazione n. 2/2019: Informativa

10. Allegato B – Deliberazione n. 202 del 12/02/2019

1. Richiesta Verifica Impianti di Sollevamento

2. All. 4 – Richiesta di Verifica Periodica ai sensi degli art. 4 e 6 del D.P.R. n. 462 del 22/10/2001

 Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro ( S.Pre.S.A.L )

🩺 Sorveglianza Sanitaria e Sicurezza dei Lavoratori 

1. Richiesta per Visita Medica – Conduttore Generatore di Vapori

2. Notifica Preliminare per Cantieri Edili

3. Procedura per la Tutela delle Lavoratrici Madri

4. Allegati – Lavoratrici Madri

5. Procedura per Autorizzazione in Deroga (Art. 65)

6. Modello di Richiesta per Autorizzazioni in Deroga

🧯 Bonifica Amianto

7. Procedure relative alla Bonifica Amianto – Mod. 1

8. Modulo per Relazione Annuale Amianto
   (Art. 9 – Legge 257 del 27/3/1992)

9. Modello Esemplificativo di Piano di Lavoro – Bonifica Amianto

10. Circolare – Parere NIP 2013

11. Elenco della Documentazione per il Rilascio del Parere NIP

⚖️ Ricorso contro il Giudizio del Medico Competente

Procedura per la Gestione del Ricorso

12. Modello 1 – Ricorso da Parte del Lavoratore

13. Modello 2 – Ricorso da Parte del Datore di Lavoro

1. Schema Scritti Difensivi in Materia di Sicurezza Alimentare
   (Legge 689/81)

Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale (SIAOA)

2. Procedure del Servizio SIAOA

1. Documentazione Richiesta per Trasferimento Locali

2. Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà

3. Fac-simile per la Vidimazione del Registro degli Stupefacenti

4. Fac-simile Comunicazione per Farmacisti Praticanti

5. Fac-simile per la Nomina di Farmacisti Collaboratori

6. Fac-simile per la Cessazione della Pratica Professionale dei Farmacisti

7. D.A. n. 613 del 11/04/2016

8. Fac-simile Istanza per Autorizzazione alla Vendita di Farmaci Online

9. Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva con Antimafia per E-commerce

U.O.S. Controllo Spesa Farmaceutica

• Modalità di Prescrizione dei Farmaci Soggetti a Piano Terapeutico
  (D.A. 255/13 e Circolare Esplicativa)
• Modello di Allegato di Piano Terapeutico
  (Esclusi i template previsti da Determine AIFA)

• Richiesta Cartella Clinica
• Dichiarazione Sostitutiva Atto Notorio

Ospedale Agrigento : U.O. Fisica Sanitaria

• Scheda Personale Annuale
• Modulo di Cessazione Esposizione alle Radiazioni Ionizzanti
• Riepilogo Carichi di Lavoro
• Scheda di Destinazione Lavorativa

Foresteria Ferdinandea – P.O. Sciacca

• Modulo di Prenotazione