Modulistica

• Domanda di prenotazione
• Certificato anamnestico dei precedenti morbosi
• Modello di delega
• Richiesta di posticipazione della visita
• Fac-simile di richiesta avverso giudizio della CML
• Informativa generale sul trattamento dei dati personali
• Modulo diabete – Gruppo I
• Modulo diabete – Gruppo II
• Modulo epilessia – Gruppo I
• Modulo epilessia – Gruppo II
• Modulo visita neurologica
• Modulo visita psichiatrica
• Modulo OSAS GURI

UOC Servizio di Psicologia

Tirocinio Post lauream

In considerazione della nuova normativa sul Tirocinio Pratico Valutativo (TPV) post-lauream in psicologia, il Servizio Aziendale di Psicologia procederà periodicamente all’autorizzazione delle richieste pervenute per lo svolgimento dei TPV (non più, quindi, 2 volte all’anno -15 marzo e 15 settembre- come fatto sino allo scorso mese di settembre 2023).  Pertanto gli aspiranti tirocinanti del TPV post-lauream in qualsiasi periodo dell’anno potranno contattare e chiedere disponibilità al tutor del Servizio scelto e successivamente presentare l’istanza al Servizio Aziendale di Psicologia, utilizzando l’apposito modello qui pubblicato, corredato dalla documentazione prevista

Domanda di tirocinio post lauream (TPV) –   E’ Raccomandata la vaccinazione anti covid-19 

Progetto Formativo post lauream (aggiornato al 23.08.2024)

Nulla Osta Tirocinio Pratico-Valutativo (aggiornato al 23.08.2024)

N.B. In osservanza del Decreto Interministeriale n° 567 del 20.06.2022, che regola il tirocinio post-lauream in psicologia, si potrà accedere al Tirocinio presentando apposita richiesta sul modello scaricabile in word (Domanda di tirocinio post lauream – vedi sopra). Il periodo di tirocinio post-lauream sarà unico e si dovranno effettuare n° 750 ore di tirocinio nello stesso Servizio individuato in sede di formulazione del progetto formativo; la durata dovrà essere compresa da un minimo di 8 mesi ad un massimo di 18 mesi. Resta la regola di effettuare max n° 8 ore al giorno per max 40 ore settimanali.

Domanda di tirocinio attività psicoterapia occorrente per corso di specializzazione

Domanda di volontariato, con la qualifica di psicologo

 Domanda di volontariato, con la qualifica di nutrizionista/dietista

Progetto formativo per volontariato/specializzazione/master

Schema Progetto formativo per Tirocinio Curriculare (solo per gli studenti dell’Università degli Studi di Palermo)

Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di Notorietà (da allegate obbligatoriamente a tutte le domande di tirocinio/volontariato)

Le domande vanno consegnate al Protocollo Generale dell’ASP (o inviate con Raccomandata A/R -viale della Vittoria 321 – Agrigento, o inviate all’indirizzo mail: protocollo@pec.aspag.it ) unitamente alla Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di Notorietà.

🔹 M10: M10 Scelta e revoca del medico di fiducia

🔹 M11a: M11a team_ts_m11a

🔹 M11b:M11b

🔹 M12: M12 team_ts_m11a/M11B0001/dichiarazione_stranieri_m12

🔹 M13:Richiesta  Esenzioni – Presidi – Farmaci – Delega

🔹Rimborso per vaccino desensibilizzante

🔹 Richiesta contributo spese di viaggio e soggiorno

🔹 Richiesta rimborso spese trasporto per assistiti dializzati

🔹 Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza diretta

🔹Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza indiretta

🔹 Scheda per la valutazione di lesioni cutanee

UOC Servizio Risorse Umane

 Procedura per la stipula di convenzioni di finanziamento con cessione del quinto

🔹 1. Circolare 17/2014: Definizione delle procedure uniformi per lo svolgimento delle verifiche per l’accreditamento con riordino e definizione dei modelli operativi.

• Modello 2.1 – Al Direttore SIAV
• Modello 2.2 – Al Responsabile UOS Gestione Convenzione e Budget – Strutture sanitarie ambulatoriali accreditate esterne
• Modello 3.1 – Comunicazione di avvio procedimento
• Modello 3.1 bis – Check list documentazione da richiedere e/o verificare in corso di ispezione
• Modello 4.1 – Scheda di verifica
• Modello 5.1 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito conforme
• Modello 5.2 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito non conforme

🔹 2. Circolare 14/2014: Modifiche nella titolarità degli accertamenti istituzionali delle strutture sanitarie – applicazione del D.A. 18 luglio 2014, n. 1132 e DPR n. 12 del 27/06/2019

• Trasferimento della titolarità del provvedimento di autorizzazione e/o accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie private
• Operazioni societarie che non comportano trasferimento della titolarità di autorizzazione/accreditamento
• Trasferimenti di sede e variazioni strutturali, organizzative e tecnologiche delle strutture sanitarie accreditate

– Comunicazione antimafia:

• Allegato 3 – Dichiarazione sostitutiva delle cause di esclusione (art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 – Comunicazione antimafia)
• Scheda dati

🔹 3. D.A. n. 182/2017: Aggiornamento delle direttive per l’aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione Siciliana

• Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)
• Scheda tecnica – Punto di Accesso
• Modello di Autocertificazione Consapevoli delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445″

Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione ( S.I.A.N. )

• Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal D.Lgs.194/2008

 Riconoscimento degli stabilimenti che producono alimenti destinati ad una alimentazione particolare (art.6, comma 3 Reg.to 852/2004/CE):

Decreto n. 483/2013 – Riconoscimento degli stabilimenti

Modulistica per il riconoscimento

 Linee guida per il riconoscimento

🔹 Certificazione ufficiale per esportazione di alimenti verso Paesi terzi

• Procedura per il rilascio della certificazione ufficiale
• Modulo di richiesta certificato di esportazione

🔹 Autorizzazione al commercio di prodotti fitosanitari

Istruzioni operative per il rilascio dell’autorizzazione

Requisiti minimi dei locali destinati al commercio di fitosanitari

🔹Corsi di formazione – Pasti per celiaci: Modulo di iscrizione al corso per la preparazione di pasti senza glutine

Revisione di analisi di campioni alimentari risultati non conformi all’esame di prima istanza

• Procedura per la revisione delle analisi
• Modello per istanza di revisione

Servizio Igiene degli Ambienti di Vita ( S.I.A.V.)

Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza:

• Istanza di autorizzazione al servizio di trasporto infermi/infortunati

• Elenco della documentazione da allegare all’istanza 

Richiesta autorizzazione Strutture Sanitarie Private (Ambulatori-Laboratori di Analisi-Gabinetti di Radiologia-Presidi di Recupero e Riabilitazione Funzionale-Consultori Familiari-CTA-SERT-RSA)

1. Istanza per Attività Individuale

2. Istanza per Autorizzazione Società

3. Autocertificazione Antimafia

4. Autocertificazione art. 80 D.Lgs. 50/2016

5. Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Monospecialistici 

6. Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Polispecialistici 

7. Check List (D.A. 319/2016)

8. Normativa di riferimento

9. Modello informativa generale

10. Modello di consenso

1. Richiesta Verifica Impianti di Sollevamento

2. All.4 – Richiesta di Verifica Periodica ai sensi degli art. 4 e 6 del D.P.R. n. 462 del 22/10/2001

 Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro ( S.Pre.S.A.L )

🩺 Sorveglianza Sanitaria e Sicurezza dei Lavoratori 

1. Richiesta per Visita Medica – Conduttore Generatore di Vapori

2. Notifica Preliminare per Cantieri Edili

3. Procedura per la Tutela delle Lavoratrici Madri

4. Allegati – Lavoratrici Madri

5. Procedura per Autorizzazione in Deroga (Art. 65)

6. Modello di Richiesta per Autorizzazioni in Deroga

🧯 Bonifica Amianto

7. Procedure relative alla Bonifica Amianto – Mod.1

8. Modulo per Relazione Annuale Amianto
   (Art. 9 – Legge 257 del 27/3/1992)

9. Modello Esemplificativo di Piano di Lavoro – Bonifica Amianto

10. Circolare – Parere NIP 2013

11. Elenco della Documentazione per il Rilascio del Parere NIP

⚖️ Ricorso contro il Giudizio del Medico Competente

Procedura per la Gestione del Ricorso

12. Modello 1 – Ricorso da Parte del Lavoratore

13. Modello 2 – Ricorso da Parte del Datore di Lavoro

 Schema scritti difensivi in materia di sicurezza alimentare L. 689/81
Procedure del Servizio SIAOA

Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale (SIAOA)

1. Documentazione Richiesta per Trasferimento locali farmacia

2. Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà

3. Fac-simile vidimazione registro carico e scarico stupefacenti

4. Fac-simile Comunicazione per Farmacisti Praticanti

5. Fac-simile per la Nomina di Farmacisti Collaboratori

6. Fac-simile per la Cessazione della Pratica Professionale dei Farmacisti

7. D.A. 11 aprile 2016 – Disposizioni relative all’autorizzazione della vendita di farmaci on line

8. Fac-simile Istanza per la Vendita di Farmaci Online

9. Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva con Antimafia  E-commerce

U.O.S. Controllo Spesa Farmaceutica

Modalità di prescrizione dei farmaci soggetti a piano terapeutico D.A. 255/13 e Circolare esplicativa

Modello di allegato di Piano Terapeutico ad esclusione dei template previsti da determineAIFA

Richiesta Cartella Clinica

Dichiarazione Sostitutiva Atto Notorio

Ospedale Agrigento : U.O. Fisica Sanitaria

Scheda Personale Annuale

Modulo di Cessazione Esposizione

Riepilogo Carichi di Lavoro

Scheda di Destinazione Lavorativa

Foresteria Ferdinandea – P.O. Sciacca

Modulo di Prenotazione