Modulistica

Ufficio Relazioni con il Pubblico ( URP )

đź“„Modulo per segnalazioni
đź“„Modulo per richieste di informazioni
📄Modulo per l’accesso agli atti amministrativi

Ufficio Patenti Speciali

Domanda di prenotazione

đź“„Certificato anamnestico dei precedenti morbosi
đź“„Modello di delega
đź“„Richiesta di posticipazione della visita
đź“„Fac-simile di richiesta avverso giudizio della CML
đź“„Informativa generale sul trattamento dei dati personali
📄Modulo diabete – Gruppo I
📄Modulo diabete – Gruppo II
📄Modulo epilessia – Gruppo I
📄Modulo epilessia – Gruppo II
đź“„Modulo visita neurologica
đź“„Modulo visita psichiatrica
đź“„Modulo OSAS GURI

UOC Servizio di Psicologia

đź“„Domanda di tirocinio pre-laurea

Tirocinio Post lauream

In considerazione della nuova normativa sul Tirocinio Pratico Valutativo (TPV) post-lauream in psicologia, il Servizio Aziendale di Psicologia procederà periodicamente all’autorizzazione delle richieste pervenute per lo svolgimento dei TPV (non più, quindi, 2 volte all’anno -15 marzo e 15 settembre- come fatto sino allo scorso mese di settembre 2023).  Pertanto gli aspiranti tirocinanti del TPV post-lauream in qualsiasi periodo dell’anno potranno contattare e chiedere disponibilità al tutor del Servizio scelto e successivamente presentare l’istanza al Servizio Aziendale di Psicologia, utilizzando l’apposito modello qui pubblicato, corredato dalla documentazione prevista

đź“„Domanda di tirocinio post lauream (TPV) –   E’ Raccomandata la vaccinazione anti covid-19 
📄Progetto Formativo post lauream (aggiornato al 23.08.2024)
📄Nulla Osta Tirocinio Pratico-Valutativo (aggiornato al 23.08.2024)

N.B. In osservanza del Decreto Interministeriale n° 567 del 20.06.2022, che regola il tirocinio post-lauream in psicologia, si potrĂ  accedere al Tirocinio presentando apposita richiesta sul modello scaricabile in word (Domanda di tirocinio post lauream – vedi sopra). Il periodo di tirocinio post-lauream sarĂ  unico e si dovranno effettuare n° 750 ore di tirocinio nello stesso Servizio individuato in sede di formulazione del progetto formativo; la durata dovrĂ  essere compresa da un minimo di 8 mesi ad un massimo di 18 mesi. Resta la regola di effettuare max n° 8 ore al giorno per max 40 ore settimanali.

đź“„Domanda di tirocinio attivitĂ  psicoterapia occorrente per corso di specializzazione
đź“„Domanda di volontariato, con la qualifica di psicologo
đź“„Domanda di volontariato, con la qualifica di nutrizionista/dietista
đź“„Progetto formativo per volontariato/specializzazione/master
đź“„Schema Progetto formativo per Tirocinio Curriculare (solo per gli studenti dell’UniversitĂ  degli Studi di Palermo)
đź“„Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di Notorietà (da allegate obbligatoriamente a tutte le domande di tirocinio/volontariato)

Le domande vanno consegnate al Protocollo Generale dell’ASP (o inviate con Raccomandata A/R -viale della Vittoria 321 – Agrigento, o inviate all’indirizzo mail: protocollo@pec.aspag.it ) unitamente alla Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di NotorietĂ .

(modulistica aggiornata ad Agosto 2024)

đź“„M10: M10 Scelta e revoca del medico di fiducia
đź“„M11a: M11a team_ts_m11a
đź“„M11b:M11b
đź“„ M12: M12 team_ts_m11a/M11B0001/dichiarazione_stranieri_m12
📄 M13:Richiesta  Esenzioni – Presidi – Farmaci – Delega
đź“„Rimborso per vaccino desensibilizzante
đź“„Richiesta contributo spese di viaggio e soggiorno
đź“„Richiesta rimborso spese trasporto per assistiti dializzati
📄Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza diretta
📄Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza indiretta
đź“„Scheda per la valutazione di lesioni cutanee

UOC Servizio Risorse Umane

đź“„Procedura per la stipula di convenzioni di finanziamento con cessione del quinto

Dipartimento di Prevenzione 

UnitĂ  Operativa Accreditamento

🔹 1. Circolare 17/2014: Definizione delle procedure uniformi per lo svolgimento delle verifiche per l’accreditamento con riordino e definizione dei modelli operativi.

📄Modello 2.1 – Al Direttore SIAV
📄Modello 2.2 – Al Responsabile UOS Gestione Convenzione e Budget – Strutture sanitarie ambulatoriali accreditate esterne
📄Modello 3.1 – Comunicazione di avvio procedimento
📄Modello 3.1 bis – Check list documentazione da richiedere e/o verificare in corso di ispezione
📄Modello 4.1 – Scheda di verifica
📄Modello 5.1 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito conforme
📄Modello 5.2 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito non conforme

🔹 2. Circolare 14/2014: Modifiche nella titolarità degli accertamenti istituzionali delle strutture sanitarie – applicazione del D.A. 18 luglio 2014, n. 1132 e DPR n. 12 del 27/06/2019

đź“„Trasferimento della titolaritĂ  del provvedimento di autorizzazione e/o accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie private
📄Operazioni societarie che non comportano trasferimento della titolarità di autorizzazione/accreditamento  📄Trasferimenti di sede e variazioni strutturali, organizzative e tecnologiche delle strutture sanitarie accreditate

– Comunicazione antimafia:

📄Allegato 3 – Dichiarazione sostitutiva delle cause di esclusione (art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 – Comunicazione antimafia)
đź“„Scheda dati

🔹 3. D.A. n. 182/2017: Aggiornamento delle direttive per l’aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione Siciliana

đź“„Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)
📄Scheda tecnica – Punto di Accesso
đź“„Modello di Autocertificazione Consapevoli delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445″

Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione ( S.I.A.N. )

đź“„Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal D.Lgs.194/2008

 Riconoscimento degli stabilimenti che producono alimenti destinati ad una alimentazione particolare (art.6, comma 3 Reg.to 852/2004/CE):

📄Decreto n. 483/2013 – Riconoscimento degli stabilimenti
đź“„Modulistica per il riconoscimento
đź“„Linee guida per il riconoscimento

🔹 Certificazione ufficiale per esportazione di alimenti verso Paesi terzi

đź“„Procedura per il rilascio della certificazione ufficiale
đź“„Modulo di richiesta certificato di esportazione

🔹 Autorizzazione al commercio di prodotti fitosanitari

đź“„Istruzioni operative per il rilascio dell’autorizzazione
đź“„Requisiti minimi dei locali destinati al commercio di fitosanitari

🔹Corsi di formazione – Pasti per celiaci:📄Modulo di iscrizione al corso per la preparazione di pasti senza glutine

Revisione di analisi di campioni alimentari risultati non conformi all’esame di prima istanza

Procedura per la revisione delle analisi
đź“„Modello per istanza di revisione

Servizio Igiene degli Ambienti di Vita ( S.I.A.V.)

Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza:

  • Istanza di autorizzazione al servizio di trasporto infermi/infortunati

  • Elenco della documentazione da allegare all’istanza 

Richiesta autorizzazione Strutture Sanitarie Private (Ambulatori-Laboratori di Analisi-Gabinetti di Radiologia-Presidi di Recupero e Riabilitazione Funzionale-Consultori Familiari-CTA-SERT-RSA)

  1. đź“„Istanza per AttivitĂ  Individuale
  2. đź“„Istanza per Autorizzazione SocietĂ 
  3. đź“„Autocertificazione Antimafia
  4. đź“„Autocertificazione art. 80 D.Lgs. 50/2016
  5. 📄Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Monospecialistici 
  6. 📄Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Polispecialistici 
  7. đź“„Check List (D.A. 319/2016)
  8. đź“„Normativa di riferimento
  9. đź“„Modello informativa generale
  10. đź“„Modello di consenso

Servizio Impiantistica ed Antinfortunistica ( S.I.A.)

đź“„Richiesta Verifica Impianti di Sollevamento
📄All.4 – Richiesta di Verifica Periodica ai sensi degli art. 4 e 6 del D.P.R. n. 462 del 22/10/2001

 Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro ( S.Pre.S.A.L )

đź©ş Sorveglianza Sanitaria e Sicurezza dei Lavoratori

  1. 📄Richiesta per Visita Medica – Conduttore Generatore di Vapori
  2. đź“„Notifica Preliminare per Cantieri Edili
  3. đź“„Procedura per la Tutela delle Lavoratrici Madri
  4. 📄Allegati – Lavoratrici Madri
  5. đź“„Procedura per Autorizzazione in Deroga (Art. 65)
  6. đź“„Modello di Richiesta per Autorizzazioni in Deroga

🧯 Bonifica Amianto

  1. 📄Procedure relative alla Bonifica Amianto – Mod.1
  2. đź“„Modulo per Relazione Annuale Amianto
    (Art. 9 – Legge 257 del 27/3/1992)
  3. 📄Modello Esemplificativo di Piano di Lavoro – Bonifica Amianto
  4. 📄Circolare – Parere NIP 2013
  5. đź“„Elenco della Documentazione per il Rilascio del Parere NIP

⚖️ Ricorso contro il Giudizio del Medico Competente

Procedura per la Gestione del Ricorso

  1. 📄Modello 1 – Ricorso da Parte del Lavoratore
  2. 📄Modello 2 – Ricorso da Parte del Datore di Lavoro

Dipartimento di Prevenzione Veterinario

đź“„Schema scritti difensivi in materia di sicurezza alimentare L. 689/81
đź“„Procedure del Servizio SIAOA

Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale (SIAOA)

Dipartimento del Farmaco

U.O.S. Vigilanza Farmacie

  1. đź“„Documentazione Richiesta per Trasferimento locali farmacia
  2. đź“„Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di NotorietĂ 
  3. đź“„Fac-simile vidimazione registro carico e scarico stupefacenti
  4. đź“„Fac-simile Comunicazione per Farmacisti Praticanti
  5. đź“„Fac-simile per la Nomina di Farmacisti Collaboratori
  6. đź“„Fac-simile per la Cessazione della Pratica Professionale dei Farmacisti
  7. đź“„D.A. 11 aprile 2016 – Disposizioni relative all’autorizzazione della vendita di farmaci on line
  8. đź“„Fac-simile Istanza per la Vendita di Farmaci Online
  9. 📄Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva con Antimafia  E-commerce

U.O.S. Controllo Spesa Farmaceutica

đź“„ModalitĂ  di prescrizione dei farmaci soggetti a piano terapeutico D.A. 255/13 e Circolare esplicativa
đź“„Modello di allegato di Piano Terapeutico ad esclusione dei template previsti da determineAIFA

Ospedale Agrigento: Ufficio Cartelle Cliniche – P.O. Agrigento

đź“„Richiesta Cartella Clinica
đź“„Dichiarazione Sostitutiva Atto Notorio

Ospedale Agrigento: U.O. Fisica Sanitaria

đź“„Scheda Personale Annuale
đź“„Modulo di Cessazione Esposizione
đź“„Riepilogo Carichi di Lavoro
đź“„Scheda di Destinazione Lavorativa

Foresteria Ferdinandea – P.O. Sciacca

Modulo di Prenotazione