Allegato 1)

Richiesta di iscrizione nell’elenco regionale dei soggetti abilitati alle verifiche di attrezzature di lavoro ai sensi del D.M. 11 aprile 2011 art. 2 comma 4) e del D.A. n° 773 del 26 aprile 2012 (G.U.R.S. n° 22 del 1/06/12).

Responsabile tecnico
Nome e cognome	Telefono	Fax	e-mail	

Sostituto del Responsabile tecnico
Nome e cognome	Telefono	Fax	e-mail	

Nominativi dei verificatori, presenti nell’organigramma regionale approvato dal Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale: 
(barrare la casella che interessa)
Nome e cognome	GRUPPO SC	GRUPPO SP	GRUPPO GVR	
				
	a	b	c	d	e	a	b	c	d	e	f	a1	a2	a3	a4	a5	a6	b	

																			

																			

																			

(CONTINUA)

(CONTINUA)

Nome e cognome	GRUPPO SC	GRUPPO SP	GRUPPO GVR	
				
	a	b	c	d	e	a	b	c	d	e	f	a1	a2	a3	a4	a5	a6	b	

																			

																			

																			

Legenda:
Gruppo SC - Apparecchi di sollevamento materiali non azionati a mano ed idroestrattori a forza centrifuga	Gruppo SP - Sollevamento persone	Gruppo GVR - Gas, Vapore, Riscaldamento	
a) Apparecchi mobili di sollevamento materiali di portata superiore a 200 kg	a) Scale aree ad inclinazione variabile	a1. Recipienti contenenti fluidi con pressione maggiore di 0,5 bar	
b) Apparecchi trasferibili di sollevamento materiali di portata superiore a 200 kg	b) Ponti mobili sviluppabili su carro ad azionamento motorizzato	a2. Generatori di vapor d'acqua 	
c) Apparecchi fissi di sollevamento materiali di portata superiore a 200 kg	c) Ponti mobili sviluppabili su carro a sviluppo verticale azionati a mano	a3. Generatori di acqua surriscaldata	
d) Carrelli semoventi a braccio telescopico	d) Ponti sospesi e relativi argani	a4. Tubazioni contenenti gas, vapori e liquidi	
e) ldroestrattori a forza centrifuga	e) Piattaforme di lavoro autosollevanti su colonne	a5. Generatori di calore alimentati da combustibile solido, liquido o gassoso per impianti centrali di riscaldamento utilizzanti acqua calcia sotto pressione con temperatura dell'acqua non superiore alla temperatura di ebollizione alla pressione atmosferica, aventi potenzialità globale dei focolai superiori a 116 kW	
	f) Ascensori e montacarichi da cantiere	a6. Forni per le industrie chimiche e affini	
		b) Insiemi: assemblaggi di attrezzature da parte di un costruttore certificati CE come insiemi secondo il  decreto legislativo n. 93 del 25 febbraio 2000 .	

Luogo e data _____________________	Il Titolare o Legale Rappresentante
	 (firma e timbro)
	_____________________________