Prot. n.    561199/dpIep/10   Del 18/10/10

Ai Direttori dei Distretti Sanitari di Base

Ai Coordinatori Distrettuali Igiene Pubblica

Ai Medici vaccinatori - ASP Agrigento

Al Presidente dell’Ordine dei Medici di Agrigento

Ai Pediatri di libera scelta ASP Agrigento

OGGETTO: Piano attuativo del D.A. 13.07.2010 “Nuovo calendario vaccinale della Regione    Sicilia”    (G.U.R.S. n. 35 del 6.8.2010).

L’immunizzazione attiva rappresenta attualmente lo strumento più efficace ed efficiente di prevenzione a disposizione della sanità pubblica per il controllo, l’eliminazione o addirittura l’eradicazione delle malattie infettive. Le vaccinazioni infatti costituiscono il mezzo più semplice, efficace e sicuro per proteggere la popolazione, in particolar modo i bambini, contro importanti patologie, per le quali talvolta non esistono terapie efficaci, e gravate da severe complicanze a volte potenzialmente mortali. Pertanto, l’obiettivo a breve termine della vaccinazione è quella del controllo della malattia, mentre l’obiettivo a lungo termine può essere l’eradicazione o il controllo della malattia, cioè  l’eliminazione o la riduzione del rischio di contrarla. Ulteriore dato ampiamente documentato è rappresentato dal fatto che le vaccinazioni consentono la riduzione sia dei costi diretti (spesa farmaceutica, ricoveri ospedalieri, visite mediche,..) che di quello indiretti (giornate lavorative perse, assenze da scuola, ..) dovuti alla malattia stessa.

L’Assessorato alla Salute della Regione Sicilia, con il Decreto del 13 Luglio 2010, ha approvato il nuovo calendario vaccinale che avrà validità triennale, rispetto al calendario previsto dal decreto 1477 del 2003 sono state apportate alcune modifiche che riguardano l’introduzione di nuove vaccinazioni raccomandate.

IL nuovo calendario vaccinale prevede l’introduzione di tre nuovi vaccini gratuiti: papilloma virus (HPV); Pneumococco coniugato 13 valente e Meningococco a cui si devono aggiungere nuovi vaccini in combinazione già in uso (vaccini tetravalenti MPRV, IPV-DTPa, IPV-dTpa) e la nuova indicazione  alla  2^ dose di vaccino contro la varicella.

DTPa: diftotetanopertosse acellulare, dTpa: diftotetanopertosse acellulare adulti, IPV: polio Salk, HB: epatite B, Hib: emofilo, MPR: morbillo-patotite-rosolia, Var: varicella, HPV: papilloma, PCV: pneumococco 13 valente coniugato, MCV: meningococco C coniugato, PPV: pneumococco 23  polisacc.

Vaccino Papilloma (HPV)

Secondo indicazioni ministeriali, la vaccinazione HPV va offerta in forma attiva e gratuita alle ragazze durante il 12° anno di vita (s’intende per dodicesimo anno di vita il periodo compreso fra il compimento degli 11 anni e il compimento dei 12 anni), a partire dalla coorte 1996; è tuttavia possibile eseguire questa vaccinazione, a prezzo “ex factory” ( prezzo del vaccino + spese connesse = euro 56.97),  in soggetti di sesso femminile nate prima del 1996 fino all’età di 26 anni.

Vaccino Pneumococco

La Regione Siciliana con circolare 1083 del 6/6/2002  e con il decreto Regionale 6/8/2004 ha introdotto la vaccinazione universale, attiva e gratuita, per tutti i  nuovi nati, in co-somministrazione con l’esavalente.

Il vaccino pneumococcico eptavalente coniugato in uso (PCV7) viene sostituito dal nuovo vaccino antipneumococcico coniugato13 valente (PCV13).

Il PCV13 può essere usato in co-somministrazione con l’Esavalente al terzo, quinto e undicesimo mese.

La recente disponibilità di un vaccino coniugato a 13 polisaccaridi (PCV13), comprendente anche quei tipi di pneumococco (vedi 19A) largamente diffusi in alcune Nazioni (Spagna, Stati Uniti, Sud Africa e altre) e di recente rilevati anche in Sicilia, permetterà di fronteggiare anche l’elevata frequenza di penicillino-resistenza che caratterizza il ceppo 19A.

Neonati e bambini che hanno iniziato l’immunizzazione con PCV 7 possono completare il ciclo vaccinale con il PCV13 in qualsiasi momento, mentre ai bambini, con età 16-36 mesi ( a partire dalla coorte di nascita 2007 ), che hanno effettuato il ciclo completo con Pcv 7 sarà offerta attivamente una dose di recupero con Pcv 13.

Vaccino Meningococco C

Il vaccino verrà offerto attivamente e gratuitamente a due coorti: 13°-15° mese di vita e 13-14 anni. Offerta gratuita anche per i soggetti dai 15 mesi ai 12 anni, dovendo considerare le attività di recupero delle coorti intermedie. A tutti gli altri, con eccezione dei portatori di patologia a rischio, il vaccino verrà somministrato a pagamento previo richiesta del medico curante ( prezzo attuale euro 25.48 ). Si raccomanda, comunque, di proporre la vaccinazione ai giovani dai 15 ai 24 anni, fascia di età a maggiore incidenza per la meningite.

Vaccino Varicella

La vaccinazione consta di due dosi:

• La prima dose al 13°-15° mese in co-somministrazione con il vaccino MPR
• La seconda dose nel 6°anno in co-somministrazione con il vaccino MPR
• Per le coorti nati prima del 2005 ( a partire dalla coorte 2001 ) recupero dei soggetti non vaccinati con anamnesi negativa ed offerta attiva  della seconda dose per i soggetti vaccinati.

L’esecuzione della seconda dose è ritenuta come indispensabile per una buona immunizzazione e rappresenta una vera e propria dose di richiamo, per evitare che l’evanescenza dell’immunità permetta l’acquisizione dell’infezione e della malattia (varicella “breakthrough”, cioè varicella insorta, nonostante la vaccinazione). Recenti ricerche farebbero pensare che sia anche possibile un insufficiente effetto immunizzante della prima dose.

Vaccino MPRV ( vaccino tetravalente Morbillo-Rosolia-Parotite-Varicella)

Questo vaccino combinato può essere utilizzato in sostituzione delle due formulazioni singole MPR e Var, con offerta attiva in  base al programma regionale, con l’obiettivo di garantire coperture superiori al 95% anche per la varicella. Dopo la prima dose, al 13°-15° mese, verrà effettuata la dose di richiamo nel 6° anno in co-somministrazione con il vaccino IPV-DTPa. Ad oggi il vaccino MPRV è autorizzato all’uso fino ai 12 anni di età: a partire dai 13 anni dovranno essere utilizzati singolarmente i vaccini MPR e Varicella. Recupero attivo di tutti i soggetti che hanno eseguito una sola dose di MPR o non sono stati mai vaccinati.

Vaccino  DTaP IPV - dTap IPV -  dTap

La possibilità di avere un’elevata accettazione dei richiami vaccinali da parte della popolazione è strettamente legata ad una serie di fattori, quali: tollerabilità locale e sistemica, l’efficacia dei vaccini, il numero delle iniezioni nella seduta vaccinale: oggi, la disponibilità di vaccini combinati ad alta tollerabilità rappresenta una opportunità  importante per l’aumento della compliance vaccinale.

Nel 6° anno di vita, oltre al richiamo per MPR e Varicella, è previsto il richiamo per DTPa e, per i nati dal 01.01.2004, anche il richiamo IPV.

Sono attualmente disponibili sia il vaccino combinato IPV-DTPa ( formulazione pediatrica) e sia il vaccino IPV-dTpa( formulazione adulti).

Note generiche:

Osservazione dopo la vaccinazione: i vaccinati devono rimanere in sala d’attesa per almeno 20 minuti dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza, che richiedono un intervento di emergenza, iniziano entro 10 minuti.

Il periodo di osservazione va prolungato a 30 minuti o più, in caso di rilevazione, all’anamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc..) o di precedenti allergie lievi allo specifico vaccino o ai suoi costituenti.

Co-somministrazione: L’evidenza sperimentale e l’esperienza clinica hanno rafforzato la base scientifica a favore della somministrazione contemporanea di più vaccini. Tutti i vaccini comunemente usati, se necessario, possono essere somministrati simultaneamente, nella stessa seduta vaccinale, senza alterazione della risposta anticorpale e senza aumento dell'incidenza delle reazioni indesiderate. Ciò è particolarmente utile per i viaggiatori internazionali la cui esposizione al rischio di diverse malattie infettive può essere imminente. Tutti i vaccini, in generale, possono essere somministrati contemporaneamente in sedi corporee diverse, se necessario e non specificatamente controindicato.

Intervallo fra vaccini: I vaccini “inattivati”  (uccisi, anatossine, ricombinanti) generalmente non interferiscono, per quanto riguarda la risposta anticorpale, con altri vaccini inattivati o a virus vivi. In generale i vaccini inattivati possono essere somministrati sia simultaneamente che a qualsiasi intervallo di tempo, prima o dopo la somministrazione di un altro vaccino inattivato o a virus vivi.

In teoria la risposta immunitaria ad un vaccino a virus vivi per via iniettiva (es: MPR, varicella) potrebbe essere ridotta se un altro vaccino a virus vivi è stato o sarà somministrato entro un periodo di 28 giorni. Se vaccini a virus vivi non vengono somministrati contemporaneamente, devono essere somministrati con un intervallo di almeno quattro settimane.

I vaccini a virus vivi possono interferire con la risposta individuale al test della tubercolina. Perciò il test della tubercolina, salvo diversa indicazione, può essere fatto prima, o nello stesso giorno della somministrazione di un vaccino a virus vivi, o dopo 4-6 settimane.

Interruzione del ciclo vaccinale: si consiglia di somministrare i vaccini, per quanto possibile, secondo gli intervalli raccomandati. Comunque, intervalli tra le dosi più lunghi rispetto a quelli raccomandati non riducono il titolo anticorpale finale, anche se la protezione può non essere assicurata fino a che non siano state somministrate tutte le dosi raccomandate. Non è necessario ricominciare il ciclo vaccinale o somministrare dosi in più di vaccino se c’è stata una interruzione del ciclo di vaccinazione, salvo dove specificatamente indicata.

Richiami: per quanto riguarda i richiami contro difterite e tetano (e pertosse) dopo il ciclo primario di tre dosi e i successivi richiami a 5 anni e 13-14 anni, si continua con richiami ogni 10 anni. Effettuato un regolare ciclo primario il richiamo può essere effettuato anche se sono trascorsi più di dieci anni dall’ultima dose.

Il richiamo dTpa a 13-14 anni, o nell’adulto, va anche proposto a chi non ha mai effettuato vaccinazione contro la pertosse, nella profilassi antitetanica delle ferite verranno seguite le indicazioni specifiche della relativa Circolare Ministeriale.

Per quanto riguarda la vaccinazione per l’Epatite B, una volta completato il ciclo primario di vaccinazione non sono necessarie dosi di richiamo. Studi epidemiologici hanno dimostrato la persistenza, anche a distanza di anni, della protezione conferita dalla vaccinazione nei confronti della malattia o dello stato di portatore cronico, anche in assenza di anticorpi a titolo dosabile. Non sono necessari controlli per valutare l’immunizzazione dopo la vaccinazione.

Si segnalano poi specifici protocolli per l’esecuzione della vaccinazione contro l’Epatite B: nei neonati da madre HBsAg positiva, nei soggetti dializzati o immunocompromessi, nel personale sanitario e nel trattamento post -esposizione.

Per la vaccinazione antiemofilo, se la prima dose viene effettuata fra 13 e 48 mesi, non sono necessarie altre dosi. La vaccinazione di routine dei bambini sani di età superiore a quattro anni compiuti e dei ragazzi non è raccomandata.

Per la vaccinazione antipneumococcica con vaccino coniugato, nei bambini sani di 24-59 mesi, con qualsiasi schedula incompleta, considerare una dose dopo almeno due mesi dalla dose più recente. Se la prima dose viene effettuata fra i due anni e i cinque anni, non sono necessarie altre dosi. Per la vaccinazione antipneumococcica  con vaccino polisaccaridico è richiesto, in generale, un solo richiamo dopo cinque anni.

Le SS.LL. in indirizzo sono invitate a dare massima diffusione al suddetto piano attuativo