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Modulistica

Di seguito è riportata la modulistica di vari servizi ed attività aziendali. Per informazioni di dettaglio si raccomanda comunque di accedere alle pagine dedicate ( clic) . La pagina è in continuo allestimento ed implementazione con la nuova modulistica che mano mano fornita per la pubblicazione.

  clicUfficio Relazioni con il Pubblico (URP)

pdf-icon1 Modulo Segnalazioni

pdf-icon1 Modulo per Informazioni

pdf-icon1 Modulo Richiesta Accesso Atti

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clic  Ufficio Patenti Speciali 

 

pdf-icon1  -Domanda prenotazione (pdf editabile)

pdf-icon1  -Cert. precedenti morbosi anamnestico

pdf-icon1  -Mod. diabete gruppo I 

pdf-icon1  -Mod. diabete gruppo II 

pdf-icon1 -Mod. epilessia gruppo I

pdf-icon1 -Mod. epilessia gruppo II

pdf-icon1 -Mod. visita neurologica

pdf-icon1 -Mod. visita psichiatrica

pdf-icon1 -Mod. OSAS GURI

pdf-icon1 -Mod. Delega

pdf-icon1 -Richiesta per posticipazione della visita

pdf-icon1 -Fac simile RICHIESTA AVVERSO GIUDIZIO CML

pdf-icon1 -Informativa generale sul trattamento dei dati personali

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clicUOC Servizio di Psicologia

pdf-icon1Domanda di tirocinio pre-laurea L 24 (triennale)

pdf-icon1Domanda di tirocinio pre-laurea LM 51 (magistrale)

logo wordDomanada di tirocinio post lauream  -   E' Raccomandata la vaccinazione anti covid-19 

N.B. In osservanza del Decreto Interministeriale n° 567 del 20.06.2022, che regola il tirocinio post-lauream in psicologia, si potrà accedere al Tirocinio presentando apposita richiesta sul modello scaricabile in word (Domanda di tirocinio post lauream - vedi sopra). Il periodo di tirocinio post-lauream sarà unico e si dovranno effettuare n° 750 ore di tirocinio nello stesso Servizio individuato in sede di formulazione del progetto formativo; la durata dovrà essere compresa da un minimo di 8 mesi ad un massimo di 18 mesi. Resta la regola di effettuare max n° 8 ore al giorno per max 40 ore settimanali.
Si attiveranno due periodi di tirocinio all’anno, uno con inizio il 15 marzo e un altro con inizio il 15 settembre; le istanze dovranno essere presentate rispettivamente entro il 15 febbraio ed entro il 15 agosto di ogni anno.

 pdf-icon1Domanda di tirocinio attività psicoterapia occorrente per corso di specializzazione 

 pdf-icon1Domanda di volontariato, con la qualifica di psicologo

logo word Progetto formativo per volontariato/specializzazione/master (agg. 23.01.2024)

 

pdf-icon1 Schema Progetto formativo per Tirocinio Curriculare (solo per gli studenti dell'Università degli Studi di Palermo)

pdf-icon1 Dichiarazione sostitutiva dell'Atto di Notorietà (da allegate obbligatoriamente a tutte le domande di tirocinio/volontariato)

Le domande vanno consegnate al Protocollo Generale dell'ASP (o inviate con Racomandata A/R -viale della Vittoria 321 - Agrigento, o inviate all'indirizzo mail: protocollo@pec.aspag.it ) unitamente alla Dichiarazione sostitutiva dell'Atto di Notorietà.

(modulistica aggiornata ad Agosto 2019)


clic  Distretto Sanitario di Agrigento

pdf-icon1M10 scelta e revoca medico di fiducia

pdf-icon1M11a /pdf-icon1 M11b /pdf-icon1 M12 rilascio tessera sanitaria (direttamente o per delega)

pdf-icon1 M13 rilascio di: tessera esenzione ticket / duplicato o rinnovo tessera esenzione ticket / autorizzazione per la fornitura di presidi - ausili - protesi e/o ortesi / autorizzazione per la fornitura di prodotti dietetici / autorizzazione di piano terapeutico per il farmaco / delega / altro;

pdf-icon1M14 rimborso vaccino desensibilizzante

pdf-icon1M15 richiesta contributo spese viaggio e soggiorno

pdf-icon1M16 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza diretta

pdf-icon1M17 richiesta di autorizzazione al trasferimento all'estero per cure in assistenza indiretta

pdf-icon1M18 richiesta rimborso spese di trasporto per assistiti dializzati

pdf-icon1M19 scheda lesioni cutanee

 

            UOC Servizio Risorse Umane

clic Procedura per la stipula di convenzioni di finanziamento con cessione del quinto con la ASP di Agrigento

clic   DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

 

clicUnità Operativa Accreditamento

 1) Circolare 17/2014 Definizione delle procedure uniformi per lo svolgimento delle verifiche per l'accreditamento con riordino e definizione dei modelli:

pdf-icon1- Modello 2.1 - Al Direttore SIAV

pdf-icon1- Modello 2.2 - Al Responsabile UOS Gestione Convenzione e Budget strutture sanitarie ambulatoriali accreditate esterne

pdf-icon1- Modello 3.1 - Comunicazione avvio procedimento

 pdf-icon1- Modello 3.1 bis - Check list documentazione da richiedere e/o verificare in corso di ispezione

 pdf-icon1- Modello 4.1 - Scheda di verifica

 pdf-icon1- Modello 5.1 - Comunicazione esito verifica requisiti per l'accreditamento - Esito conforme

 pdf-icon1- Modello 5.2 - Comunicazione esito verigfica requisiti per l'accreditamento - Esito non conforme

 2) Circolare 14/2014Modifiche della titolarità degli accertamenti istituzionali delle strutture sanitarie - Applicazione del D.A. 18 luglio 2014 n. 1132- DPR n. 12 27/06/2019: 

clic 

  1.  Trasferimento della titolarità del provvedimento di autorizzazione e/o accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie private
  2. Operazioni societarie che non comportano il trasferimento della titolarità dell'autorizzazione e/o dell'accreditamento delle strutture sanitarie private
  3. Trasferimenti di sede e variazioni delle condizioni strutturali, organizzative e di dotazione tecnologica delle strutture private accreditate

 - Comunicazione antimafia:

 pdf-icon1--- All. 3 Dichiarazione sostitutiva cause di esclusione di cui all'art. 80 D.Lgv n. 50/2016

 --- Scheda dati

 3) D.A. n. 182/2017 "Aggiornamento delle direttive per l'aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione Siciliana

 pdf-icon1a. Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)

 pdf-icon1b. Scheda tecnica per il "Punto di Accesso"

 

 pdf-icon1Modello Autocertificazione: Consapevoli delle sanzioni pernali richiamate dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 ...

 

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 clic  Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione (S.I.A.N)

pdf-icon1Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal decreto Leg.vo 194


  Riconoscimento degli stabilimenti che producono alimenti destinati ad una alimentazione particolare (art.6, comma 3 Reg.to 852/2004/CE):

pdf-icon1Decreto n. 483/2013 - Riconoscimento degli stabilimenti

pdf-icon1Linee guida riconoscimento

pdf-icon1Modulistica riconoscimento


Certificazione ufficiale per esportazione alimenti paesi terzi:

pdf-icon1Procedura Certificazione Ufficiale

pdf-icon1Richiesta certificato esportazione

Rilascio pareri per autorizzazione al commercio di Fitosanitari

pdf-icon1Istruzioni operative per rilascio autorizzazione

pdf-icon1 Requisiti minimi dei locali


Corsi di formazione per addetti alla preparazione di pasti senza glutine

pdf Modello richiesta iscrizione al corso per preparazione pasti per celiaci

  Revisione di analisi di campioni alimentari risultati non conformi all'esame di prima istanza

pdfProcedura

pdfModello istanza

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 clicServizio Igiene degli Ambienti di Vita (S.I.A.V.)

Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza:

pdf-icon1Istanza 

pdf-icon1Documentazione da allegare

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 Richiesta autorizzazione Strutture Sanitarie Private (Ambulatori-Laboratori di Analisi-Gabinetti di Radiologia-Presidi di Recupero e Riabilitazione Funzionale-Consultori Familiari-CTA-SERT-RSA)

 pdf-icon1 Istanza autorizzazione individuale 

 pdf-icon1 Istanza autorizzazione societaria  

 pdf-icon1 Documenti da Allegare monospecialistico 

 pdf-icon1 Documenti da Allegare polispecialistico 

 pdf-icon1 Autocertificazione antimafia 

 pdf-icon1 Autocertificazione art. 80 D.Lgs. 50/2016 

 pdf-icon1 Check-list D.A. 319/2016

 pdf-icon1 Normativa di riferimento 

 pdf-icon1 Modello Informativa generale

 pdf-icon1 Modello di Consenso

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clic  Servizio Impiantistica ed Antinfortunistica (S.I.A.)

pdf-icon1Richiesta verifica impianti di sollevamento

pdf-icon1All. 4 - Richiesta verifica periodica impianti di terra

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clic  Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.A.L.)

 

 pdf-icon1Procedure per la gestione dell'interdizione e/o cambio di mansione lavoratrici madri da parte dello SPRESAL

 

 


pdf-icon1Mod. 1. Procedure riguardanti la bonifica amianto

pdf-icon1Modulo relazione annuale per bonifica, trasporto e smaltimento di materiale contenente amianto (art. 9 legge 257/92)


pdf-icon1Parere preventivo dello SPRESAL per i progetti relativi ai nuovi insediamenti produttivi. Modifica precedenti note.

Procedura per la gestione del ricorso averso il giudizio del Medico Competente

pdf-icon1Modello 1 per ricorso da parte del lavoratore

 

clic   DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE VETERINARIO


pdf-icon1 Schema scritti difensivi in materia di sicurezza alimentare L. 689/81

clic Procedure SIAOA (Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale)

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clic Servizio Igiene degli alimenti di origine animale (SIAOA)

 

1. Apertura strutture di competenza veterinaria in cui è necessaria la registrazione SCIA/DIA pdf-icon1 Modello SCIA Sanitaria

2. Variazione delle DIA esistenti pdf-icon1Modello SCIA Sanitaria

3. Apertura stabilimenti di produzione, trasformazione, commercializzazione di alimenti di origine animale in cui è necessario il Riconoscimento comunitario pdf-icon1modello a/1,  pdf-icon1modello a/7, pdf-icon1 modello a/8, pdf-icon1 modello A/9, pdf-icon1 modello a/10

4. Variazioni riconoscimenti CE esistenti
a. per comunicazione subentro (pdf-icon1modello a/2) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (pdf-icon1modello a/8)
b. per comunicazione estensione riconoscimento (pdf-icon1modello a/3) e scheda tecnica dello stabilimento (pdf-icon1modello a/7) e dichiarazione sostitutiva atto di notorietà (pdf-icon1modello a/8)
c. per comunicazione di variazioni strutturali e/o impiantistiche e/o di lavorazione che non comportano sostituzioni o aggiunte alla tipologia di categoria e/o di attività produttiva già riconosciuta (pdf-icon1modello a/5) allegando scheda tecnica dello stabilimento (pdf-icon1modello a/7)
d. per comunicazione di variazione di legale rappresentante / ragione sociale o denominazione / di cambio della sede legale dell’impresa alimentare (pdf-icon1modello a/6)
5. Cessazione o sospensione attività riconoscimenti CE esistenti  (pdf-icon1modello a/4), (pdf-icon1modello a/4bis)
6.  Certificati export alimenti di o.a.  pdf-icon1 Linee Guida rilascio certificati
7.  Iscrizione laboratori per l’esecuzione delle analisi in autocontrollo pdf-icon1allegato 1, pdf-icon1allegato 2- pdf-icon1allegato 3- pdf-icon1allegato 4- pdf-icon1allegato 5.

 

 

 clic  DIPARTIMENTO DEL FARMACO

U.O.S Vigilanza Farmacie

pdf-icon1Documentazione richiesta per trasferimento locali Farmacia

pdf-icon1Prospetto tasse di rilascio D.P.R. 230/91 e L.R. 24/93

pdf-icon1Fac simile modello dichiarazione sostitutiva

pdf-icon1Fac simile vidimazione registro carico e scarico stupefacenti

pdf-icon1Fac simile comunicazione Farmacisti Praticanti

pdf-icon1 Fac simile nomina Farmacisti collaboratori

pdf-icon1Facs imile cessazione pratica professionale Farmacisti

pdf-icon1D.A. 11 aprile 2016 - Disposizioni relative all'autorizzazione della vendita di farmaci on line

pdf-icon1Facsimile istanza autorizzazione per la vendita on line di farmaci

pdf-icon1Facsimile dichiarazione sostitutiva con antimafia per e-commerce

 

U.O.S Controllo Spesa Farmaceutica

pdf-icon1Modalità di prescrizione dei farmaci soggetti a piano terapeutico D.A. 255/13 e Circolare esplicativa

pdf-icon1Modello di allegato di Piano Terapeutico ad esclusione dei template previsti da determine AIFA


 

clic DIPARTIMENTI OSPEDALIERI

 

clic  Ufficio Cartelle Cliniche PO Agrigento 

pdf-icon1 Modello richiesta cartella clinica

pdf-icon1 Dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio

clic  U.O. Fisica Sanitaria 

pdf-icon1 Scheda personale annuale

pdf-icon1 Modulo cessazione esposizione

pdf-icon1 Modulo riepilogativo carichi di lavoro

pdf-icon1scheda destinazione lavorativa

 

clic  Foresteria Ferdinandea P.O. Sciacca

pdf-icon1 Modulo di Prenotazione

pdf-icon1 Modulo di Fruizione